Предисловие - страница 17

^ Насколько они эффективны?
У ВОЗ нет сомнения относительно роли противодиарейных препаратов: "В настоящее время не имеется лекарств, которые могут безопасно и эффективно прекращать диарею [38]." "Большинство лекарств против диареи либо бесполезны, либо вредны [39]."

Во многих развивающихся странах созданы правительственные программы контроля диарейных заболеваний. Эти программы в лечении опираются в первую очередь на ПРТ и для особых состояний (указанных в таблице 5.4) - на несколько противомикробных препаратов. Противодиарейные препараты не считаются полезными, и наличие их на рынке может помешать успеху программы [40].

Основными группами лекарств, используемых (зачастую неправильно) в лечении диареи, являются следующие: лекарства, понижающие моторику кишечника; противомикробные средства; адсорбенты; гидроксихинолины; препараты кишечных бактерий.
^ ЛЕКАРСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА
Лекарства, понижающие моторику кишечника, действуют исходя из предпосылки, что данный симптом (понос) должен быть устранен. По существу, эти препараты замедляют деятельность кишечника. ВОЗ утверждает, что эти продукты не играют никакой роли в лечении диареи у детей [41], и что они "могут быть вредными, особенно для детей младше 5 лет. Они ... замедляют выведение из организма возбудителей диареи и могут продлевать болезнь. При неправильном применении для младенцев они могут быть опасными и даже привести к смерти [42]."

Два важных продукта, подпадающих под эту категорию, - это лоперамид (Имодиум) фирмы Janssen (концерн Johnson & Johnson) и дифеноксилат (Ломотил с атропином), производимый фирмой Searle.


Дополнительная информация дается в главах:

  • Лоперамид

  • Дифеноксилат
^ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Как видно из таблицы 5.3, в 1988-89 гг. почти половина из продававшихся в 11 регионах мира 464 противодиарейных препаратов содержала противомикробное средство. В этой торговле участвовали более 160 компаний - от небольших национальных фирм, сбывающих продукцию только в своей стране, до крупных транснациональных корпораций, таких как Abbott, Boehringer Mannheim, Boots, Bristol-Myers, Dainippon, Dumex, Fisons, Glaxo, Grьnenthal, Hoechst, Merck Sharp & Dohme, May & Baker, Nattermann, Parke-Davis/Warner Lambert, Pfizer, Rorer, Searle, SmithKline, Sterling Winthrop, Upjohn, Carter-Wallace, и Wyeth [43].




Таблица 5.3. ^ Противодиарейные препараты, содержащие противомикробные средства 1

Страна/регион

Всего противо-
диарейных преп.

Всего содержащих противомикр. ср.

Всего содержащих неомицин

1986

1988-9

1986

1988-9

1986

1988-9

Кол.

Кол.

Кол.

%

Кол.

%

Кол.

%

Кол.

%

Африка

29

22

16

55,2

3

13,6

7

24,1

 

 

Карибы

18

18

10

55,6

5

27,8

5

27,8

2

11,1

Гонконг

26

21

7

26,9

6

28,6

 

 

 

 

Индонезия [2]

53

62

33

62,3

32

51,6

8

15,1

8

12,9

Индия

63

59

51

81,0

47

79,7

7

11,1

4

6,8

Ср. Восток

41

23

22

53,7

6

26,1

7

17,1

 

 

Малайзия и Сингапур

29

19

13

44,8

1

5.3

6

20,7

 

 

Мексика [1]

72

69

46

63,9

44

63,8

5

6,9

5

7,2

Филиппины

62

46

38

61,3

25

54,3

 

 

 

 

Пакистан

56

53

36

64,3

17

32,1

6

10,7

 

 

Таиланд

57

72

29

50,9

38

52,8

10

17,5

11

15,3

Итого

506

464

301

59,5

224

48,3

61

12,1

30

6,5


Примечания:

  1. Данные по Мексике относятся к 1987 г.

  2. В октябре 1991 г. правительство Индонезии аннулировало ранее выданные регистрационные сертификаты 94 противодиарейных продуктов, многие из которых содержали противомикробные средства. Дополнительная информация дается в публикации: Без авт., "Daftar 285 Obat Yang Ditarik Dari Peredaran" (Список из 285 лекарств, изъятых из обращения), Suara Pembaruan, 29 окт. 1991.

Источники: MIMS Africa (Nov 86 and Jul 89), MIMS Caribbean (Nov 86 and May 89), HKIMS (Hong Kong, Aug 86 and Dec 88), IIMS (Indonesia, June 86 and Oct 88), MIMS India (June 86 and Feb 88), MIMS Middle East (Oct 86 and Aug 89), DIMS (Malaysia & Singapore, June 86 and Oct 88), Diccionario de Especialidades Farmaceuticas (Mexico, 1986 and 1987), PIMS (Philippines, Aug 86 and Dec 88), QIMP (Pakistan, Mar-Sept 86 and Sep 88-Feb 89) and TIMS (Thailand, July 86 and Nov 88)


Более 20 лет антимикробные препараты применялись в качестве основного лечения при диарее. Сейчас, однако, существует авторитетное мнение против их использования при всех инфекционных заболеваниях, за исключением нескольких особых видов. Это объясняется тем, что противомикробные препараты могут вызывать следующие явления:

Согласно ВОЗ, "Антибиотики неэффективны против большинства организмов, вызывающих диарею. Они редко помогают, и могут даже в конечном итоге ухудшить состояние некоторых людей. Их необоснованное использование может увеличить резистентность некоторых организмов-возбудителей к антибиотикам. Кроме того, антибиотики стоят дорого, так что деньги тратятся зря. Все это говорит о том, что антибиотики не должны использоваться в качестве стандартного вида лечения [45]." (Смотри таблицу 5.4 с рекомендациями по использованию конкретных антибиотиков при дизентерии и холере.)




^ Таблица 5.4. Противомикробные препараты, рекомендованные ВОЗ для лечения специфических причин диареи у детей

Причина

Антибиотик(и) выбора [1]

Альтернативы [1]

^ ХОЛЕРА [2], [3]

Тетрациклин 12,5 мг/кг 4 раза в день x 3 дня

Фуразолидон 1,25 мг/кг 4 раза в день x 3 дня или триметоприм (TMП)- сульфаметоксазол (СМК) [4] TMП 5 мг/кг и СMК 25 мг/кг (Бактрим, Бисептол, Котримаксазол) 2 раза в день x 3 дня

^ ШИГЕЛЛОВАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ [2]

Триметоприм (TMП)-сульфаметоксазол (СМК) TMП 5 мг/кг и СМК 25 мг/кг 2 раза в день x 5 дней

Налидиксовая кислота (Невиграмон) 15 мг/кг 4 раза в день х 5 дней или ампициллин 25 мг/кг 4 раза в день х 5 дней(Бактрим, Бисептол, Котримаксазол)

АМЕБИОЗ

Метронидазол (Трихопол, Флагил) 10 мг/кг 3 раза в день x 5 дней (10 дней при тяжелых формах)

В очень тяжелых случаях: дегидроэметина гидрохлорид глубокие внутримышечные инъекции, 1-1,5 мг/кг ежедневно (максимум 90 мг) вплоть до 5 дней, в зависимости от реакции

ЛЯМБЛИОЗ

Метронидазол [5] (Трихопол, Флагил) 5 мг/кг 3 раза в день х 5 дней

Хинакрин 2,5 мг/кг 3 раза в день х 5 дней


Примечания:

  1. Если не указано особо, все дозы даются для перорального применения. Если лекарства не имеются в виде жидкостей для маленьких детей, возможно, потребуется приблизительно рассчитать дозы в соответствии с данной таблицей.

  2. Выбор антибиотика будет зависеть от показателей резистентности к антибиотикам в данном регионе.

  3. Лечение антибиотиками не является определяющим фактором успеха, но оно сокращает продолжительность заболевания и период выделения микроорганизмов в тяжелых случаях.

  4. Другими альтернативами являются эритромицин и хлорамфеникол.

  5. Согласно рекомендациям фирм-изготовителей, могут также использоваться тинидазол и орнидазол.

Источник: WHO, The rational use of drugs in the managment of acute diarrhoea in children, Geneva, WHO, 1990, p3.


С этим мнением согласны и другие специалисты. "Антибиотики играют ограниченную роль в лечении диареи [46]." В большинстве случаев "менее одной десятой пациентов с осторой диареей можно успешно лечить противомикробными препаратами" [47].

Все антибиотики, использующиеся в настоящее время для лечения диареи, имеют побочные эффекты, которые следует тщательно отслеживать. Профилактическое использование антибиотиков (в попытке предотвратить диарею) может способствовать широкому появлению и распространению резистентности противомикробных лекарств. Вероятно, при таком подходе расходы будут большими, но они могут не иметь долгосрочного эффекта. Поэтому имеющиеся факты позволяют предположить, что такой подход не будет экономически обоснованной мерой вмешательства для национальных программ контроля диарейных заболеваний [48].

Не менее 150 миллионов долларов США ежегодно тратится зря на противодиарейные средства, содержащие противомикробные препараты [49].


Дополнительная информация дается в главах:

  • Противодиарейные препараты, содержащие антибиотики

  • Антибиотики
ГИДРОКСИХИНОЛИНЫ
Было обнаружено, что гидроксихинолины имеют определенный эффект при амебной дизентерии, однако их применение распространилось и на большинство других видов диареи. Самым известным лекарством этой группы является Энтеро-Виоформ (клиохинол), ранее выпускавшийся фирмой Ciba-Geigy, но изъятый с мирового рынка в 1985 г.

По мнению Американской медицинской ассоциации,
"клиохинол... и йодохинол... использовались для профилактики "диареи путешественников", однако нет доказательств их эффективности... . Поскольку амебы вызывают лишь небольшую часть случаев диареи, встречающихся в поездках, нельзя оправдать безосновательное использование таких потенциально токсичных средств. В США сейчас клиохинол уже не предлагается для системного использования [50]."

Всем гидроксихинолинам присущ высокий риск неблагоприятных эффектов, и большинство экспертов едины во мнении, что следует избегать их использования, так как эти препараты и неэффективны, и опасны [51].


Дополнительная информация дается в главах:

  • Гидроксихинолины
АДСОРБЕНТЫ
Считается, что адсорбенты прикрепляются к токсинам и различным возбудителям инфекций (как и к некоторым терапевтическим средствам) и, согласно теории, помогают в детоксикации кишечника. При диарее в качестве адсорбентов главным образом используется каолин (обычно с пектином - стабилизирующим средством), активированный уголь и аттапульгит. ВОЗ утверждает, что эти продукты "не являются полезными для лечения острой диареи" [52].

Американская медицинская ассоциация описывает как "неоправданное" использование смесей, содержащих опиаты или плохо всасываемые антибактериальные средства с такими адсорбентами, как каолин и пектин, и спазмолитиками. Она отмечает, что пациент подвергается комбинированным неблагоприятным эффектам отдельных ингредиентов, а кроме этого должен нести дополнительные расходы. Ассоциация приводит в качестве примера такие препараты, как Корректив миксчер (Beecham), Доннагель и Доннагель PG (Robins), каолин с пектином (различных фирм), Каопектат и Каопектат концентрат (Upjohn), Парепектолин (Rorer), Полимагма (Wyeth) [53].

В 1991 г. в Пакистане др. Тарик Бхутта [Tariq Bhutta], педиатр больницы Ништар в Мултане, говорил, что он "не слишком оптимистично" относится к возможности изъять с рынка некоторые из бесполезных смесей каолина и пектина. Он обращался и к фирме Abbott, и к Wyeth с просьбой прекратить сбыт их продуктов (соответственно, Катлин и Стрепомегма) в свете рекомендаций ВОЗ. Обе компании в ответ сообщили, что не собираются это делать, поскольку эти продукты разрешены правительствами многих стран [54].
^ ПРЕПАРАТЫ КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ
Теоретическая основа для использования лактобактерий и других препаратов кишечных бактерий заключается в том, что понос ведет к потере нормальных кишечных бактерий, и их замещение такими "дружескими" бактериями будет полезным. Однако, как указывает фармакологический справочник Мартиндейл [Martindale], "доказательства в поддержку их использования ограничены" [55].

7708936888868386.html
7709057839448741.html
7709181378646734.html
7709269884760108.html
7709438224481052.html